依本法第九十七條規定申請再審，應具再審申請書，載明下列事項，由申請人或代理人簽名或蓋章，向原訴願決定機關為之：
一、申請人之姓名、出生年月日、住、居所、身分證明文件字號。如係法人或其他設有管理人或代表人之團體，其名稱、事務所或營業所及管理人或代表人之姓名、出生年月日、住、居所。
二、有代理人者，其姓名、出生年月日、住居所、身分證明文件字號。
三、不服之訴願決定及請求事項。
四、申請之事實及理由。
五、證據。其為文書者，應添具繕本或影本。
六、年、月、日。