依前條規定移送者，應記載下列各款事項，並應按被付懲戒人人數，檢附繕本：
一、移送機關名稱、代表人及機關所在地。
二、被付懲戒人姓名、年齡、職稱、身分證明文件字號、所屬法院或檢察署、住所或居所。
三、有委任代理人者，其姓名、住所或居所。
四、違法或失職之事實及證據。
五、適用法律上之陳述。
六、附屬文件及其件數。
七、懲戒法院職務法庭。
八、年、月、日。