依本法第二十八條第一項提出之適當方案，應記載下列事項：
一、當事人、參加調解之利害關係人之姓名及住所或居所；為法人、其他團體或機關者，其名稱及公務所、事務所或營業所。
二、有法定代理人、代理人者，其姓名、住所或居所。
三、勞動調解事件。
四、適當方案。
五、理由。
六、年、月、日。
七、法院。

理由項下，應記載作成適當方案理由之要領；如有必要，得合併記載爭執之事實。

依本法第二十八條第三項以言詞告知適當方案之理由，準用前項規定。