補償之請求，應以書狀記載下列事項，向管轄機關提出之：
一、補償請求人姓名、性別、年齡、住所或居所。
二、有代理人者，其姓名、性別、年齡、住所或居所。
三、請求補償之標的。如請求為分期支付，其分期方式及金額。
四、事實及理由，並應附具請求補償所憑之不起訴處分書、撤回起訴書，或裁判書之正本或其他相關之證明文件。
五、管轄機關。
六、年、月、日。