私人或團體申請私立老人福利機構設立許可，因用地未能符合土地使用分區管制規定時，應先檢具申請書及下列文件一式五份，向機構所在地直轄市、縣（市）主管機關申請籌設許可：
一、機構名稱及地址（地號）、負責人姓名、戶籍地址等基本資料。
二、設立財團法人老人福利機構者，應檢附籌備會議紀錄影本。
三、機構設立目的及業務計畫書：含機構業務及業務規模、經費來源、服務項目、收費基準、服務契約及預定營運日期。
四、預算書：載明全年收入及支出概算。
五、組織架構及人員編制：含主管及工作人員人數、進用資格、條件、工作項目及福利、行政管理等事項。
六、建築物位置圖及平面圖，以五百分之一比例圖，並以平方公尺註明樓層、各隔間面積、用途說明及總面積。
七、土地使用權利證明文件：含土地所有權狀及使用權利證明文件影本。土地所有權非屬申請之私人或團體所有者，應檢附經公證之期間十五年租賃契約或使用同意書，並不得有有效期間屆滿前得任意終止約定。檢附土地使用同意書者，並應辦理相同期間之地上權設定登記。

前項籌設許可有效期限為三年。有效期限屆滿前，有正當理由經直轄市、縣（市）主管機關核准，得延長一次，期限為三年。

第一項籌設許可，於有效期限屆滿，用地仍未符合土地使用分區管制規定時，失其效力。

第五條第三項及第四項規定，於本條亦適用之。