受理補償請求之機關應指派人員製作包含下列各款事項之協議紀錄：
一、協議之處所及年、月、日。
二、到場之請求權人或代理人。
三、參加協議機關之代表人或其指定之代理人。
四、協議事件之案由及案號。
五、請求權人請求補償之事實、理由及金額。
六、參加協議機關之意見。
七、減輕或免除補償金額之事由、拋棄同一原因事實所生之其他損害賠償請求權等其他重要事項。
八、協議結果。

前項第二款及第三款人員應緊接協議紀錄之末行簽名。