申請刊播競選罷免廣告，廣告主應檢具申請書及無第四條各款情事之切結書向受託刊播者為刊播之申請，其格式如附式一及附式二；廣告主委託代理人者，應交由代理人於刊播之申請時提出。

前項切結書，於廣告主與出資者非同一時，出資者應一併檢附。