請求檢察官評鑑委員會（以下簡稱本會）個案評鑑時，應提出書狀及繕本，記載下列各款事項，並檢附相關之證明資料：
一、請求人之姓名及住所或居所、所屬機關名稱；請求人為機關、團體者，其名稱、代表人姓名及機關、團體所在地。
二、受評鑑檢察官之姓名及所屬或評鑑事實發生機關名稱。
三、依本法第八十九條第四項請求評鑑之事項。
四、請求評鑑之具體事實、理由及證據。
五、請求評鑑之日期。

前項書狀之格式，由法務部另定之。

請求個案評鑑不符合第一項所定之程式，其情形可補正者，本會應定期間命其補正。