本法第七十一條第一項或適用舊法第十三條或第二十二條第二項所定返還補償金之決定書，應記載下列事項：
一、犯罪被害補償金或暫時補償金返還義務人之姓名、性別、出生年月日、身分證明文件號碼、住居所。
二、返還之金額及期限。
三、事實、理由及其法令依據。
四、決定機關。
五、決定文號及年、月、日。
六、不服決定之救濟方法、期間及其受理機關。