依第二條第四款規定申請藥物樣品自用者，應檢附下列資料：
一、收件人為病患姓名之國際包裹招領單或海關提單。
二、藥物外盒、說明書、仿單或目錄。
三、載明「經核准之藥物樣品絕不出售、轉讓與轉供治療其他病患之用」之切結書。

申請樣品屬處方藥品或醫療器材者，並應檢附國內醫療院所出具之診斷證明及醫師處方，或由中央衛生主管機關認定之國外原就診之醫療院所出具之診斷證明及醫師處方。

除前二項規定資料外，必要時，中央衛生主管機關得令申請者檢附藥物原產國上市證明。