權益案件之申請審議，應填具申請書，載明下列事項，由申請人或其代理人簽名或蓋章：
一、申請人之姓名、出生年月日、住、居所、身分證明文件字號。如係法人或其他設有管理人或代表人之團體，其名稱、事務所或營業所及管理人或代表人之姓名、出生年月日、住、居所。
二、有代理人者，其姓名、出生年月日、住、居所及身分證明文件字號，並應於最初為爭議審議行為時，提出委任書。
三、請求之事項。
四、申請審議之事實及理由。
五、收受或知悉保險人原核定通知之年、月、日。
六、證據。其為文書者，應添具繕本或影本。
七、保險人原核定通知文件及相關文件資料繕本或影本。
八、年、月、日。

前項第四款事實及理由，應分別記載並逐項記明相關爭點；如係外文者，應檢附中文譯本。