醫療費用案件之審議申請，應填具申請書及案件明細（如附表一、二），載明下列事項，由申請人蓋章：
一、保險醫事服務機構之名稱、代號及負責醫事人員之姓名。
二、請求之事項。
三、申請審議之事實及理由。
四、收受或知悉保險人複核通知之年、月、日。
五、病歷及其他有助於案件審查或發現真實之相關證明文件；其為文書者，應添具繕本或影本。
六、保險人複核通知文件及有關文件資料繕本或影本。
七、年、月、日。

前項第三款事實及理由，應依所定格式之欄位填寫。

申請人檢送第一項附表二案件明細及其所載相關文件、資料，經由爭審會指定系統以電子文件形式傳送者，免另備紙本及實體資料。但爭審會認有必要時，得通知申請人檢附。