有下列情形之一者，長照給付對象及其家庭照顧者，應自行負擔長照費用：
一、超過核定之長照服務給付額度部分。
二、單項輔具及居家無障礙環境改善服務項目之購置或租賃價格，超過附表四所定價格上限部分。
三、依附表四所定非長照給付對象之服務，依該表比率負擔。
四、非附表四所定之照顧組合。

前項第一款及第四款情形，其自行負擔之項目及金額，長照特約單位應依本法第三十五條規定，報提供服務所在地之地方主管機關核定；變更時，亦同。