審議申請書應載明下列事項，由申請人簽名或蓋章：
一、被保險人及申請人之姓名、出生年月日、住、居所、身分證明文件字號。申請人為投保單位者，其名稱、地址及負責人姓名。
二、收受或知悉保險人原核定之年月日。
三、申請審議之請求事項。
四、申請審議之事實及理由。
五、證據。其為文書者，應填具繕本或影本。
六、年、月、日。