從事第六條規定之特定粉塵作業時，依作業場所之構造、作業性質等設置同條規定之設施顯有困難者，得由雇主填具下列各款規定之書面文件，向勞動檢查機構申請免除同條規定之設施。
一、免適用設施許可申請書（ 如格式）。
二、比例在百分之一以上之作業場所略圖。
三、工作計畫書。

取得許可之雇主，其所從事之作業不適於原許可時，應以書面報告勞動檢查機構。

勞動檢查機構接獲前項雇主之報告，或認為雇主之作業不適於原許可時，應即取銷該許可。<div class="text-pre"> 格式<br /><br /> 免 適 用 設 施 許 可 申 請 書<br />┌───────────┬───────┬─────────┐<br />│行 業 種 類│事 業 名 稱│事業單位地址及電話│<br />├───────────┼───────┼─────────┤<br />│ │ │ │<br />│ │ │ │<br />│ │ │ │<br />│ │ │ │<br />├───────────┤ │ │<br />│行 業 標 準 分 類│ │ │<br />├─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ │<br />│ │ │ │ │ │ │ │ │<br />│ │ │ │ │ │ │ │ │<br />│ │ │ │ │ │ │ │ (電話) │<br />├─┴┬┴─┴─┴─┴─┼───────┼─────────┤<br />│許請│附表一乙欄別區分│作 業 內 容│ 從事作業勞工人數 │<br />│ ├────────┼───────┼─────────┤<br />│可作│ │ │ │<br />│ │ │ │ │<br />│申業│ │ │ │<br />├──┴──────┬─┴───────┼─────────┤<br />│特定粉塵發生源設置│ │ │<br />│ │ │ │<br />│ 機械或設備之概要 │ │ │<br />├─────────┼─────────┴─────────┤<br />│設置設備等有困難之│ │<br />│ │ │<br />│理 由│ │<br />├─────────┼───────────────────┤<br />│ 使用呼吸防護具之 │ │<br />│ │ │<br />│種 類│ │<br />└─────────┴───────────────────┘<br /> 此致＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ( 勞動檢查機構全銜)<br /><br /> 事業主： ( 簽章)<br /><br /> 事業經營負責人：<br /><br /> 中華民國 年 月 日