主管機關執行空氣污染行為管制時，應填載稽查工作紀錄表，其內容應包括下列事項：
一、公私場所名稱、負責人或行為人之姓名。
二、污染源名稱及位置。
三、稽查時間。
四、稽查判定位置及與污染發生源位置之相關性。
五、發生污染行為之具體事實及判定方式。
六、污染源及污染防制設施設置及操作情形。
七、判定污染行為之相關佐證資料。
八、其他必要之稽查事項。