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醫療爭議調解會組織及運作辦法   第 三 章 調解之申請 ( 112年12月28日)
第 6 條
醫療爭議調解申請書,應載明下列事項:
一、當事人姓名、性別、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所;當事人為醫事機構者,其名稱、負責人及機構地址;當事人非病人本人者,其姓名、名稱、住所或居所、事務所或營業所,及與病人之關係。
二、有法定代理人或代理人者,其姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。
三、有輔助人者,其姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。
四、有利害關係之第三人參加者,其姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。
五、請求調解事項。
六、醫療爭議事實。

前項第六款醫療爭議事實,有相關文件、資料者,得一併提供。