醫療爭議調解申請書，應載明下列事項：
一、當事人姓名、性別、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所；當事人為醫事機構者，其名稱、負責人及機構地址；當事人非病人本人者，其姓名、名稱、住所或居所、事務所或營業所，及與病人之關係。
二、有法定代理人或代理人者，其姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。
三、有輔助人者，其姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。
四、有利害關係之第三人參加者，其姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。
五、請求調解事項。
六、醫療爭議事實。

前項第六款醫療爭議事實，有相關文件、資料者，得一併提供。

申請調解得委任代理人為之。代理人應提出委任書，載明申請人及代理人之姓名、出生年月日、身分證明文件字號、職業、電話、住所或居所及委任期間。

申請人在我國無住所、居所、事務所或營業所者，應委任在我國有住所、事務所或營業所之代理人為之。

代理人就其受委任之調解事件，有為一切調解行為之權。但非受特別委任，不得撤回。

對前項之代理權有限制者，應於委任書表明之。

代理人變更或解任時，委任人應即時以書面將變更或解任之事實，通知調解會。

調解程序中，一方當事人向調解會提出之文書，應同時將繕本或副本通知他方當事人。

醫療爭議調解事件有下列情形之一者，調解會得不予受理。但其情形得補正者，應酌定相當期間命其補正：
一、當事人不適格。
二、當事人就同一事實之爭議案件已申請調解或調解程序已終結。
三、當事人死亡而無承受調解程序者。
四、申請人為未成年人或受監護宣告者，未由法定代理人合法代理。
五、申請人為受輔助宣告者，未經輔助人之同意。
六、由代理人申請調解者，其代理權有欠缺。
七、經法院判決確定。
八、非屬本法之醫療爭議事件。