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癌症診療品質保證措施準則  ( 103年01月29日)
第 1 條
本準則依癌症防治法第十五條第二項規定訂定之。

第 2 條
本準則所稱癌症防治醫療機構,係指一百床以上,提供癌症篩檢、診斷及 治療服務之醫院。

第 3 條
癌症防治醫療機構應提供癌症病人預防、篩檢、診斷、治療、復健、病友 支持、追蹤與安寧療護之完整服務,機構內未提供之服務應設有轉介系統 ,並提供轉介服務。

第 4 條
癌症防治醫療機構應成立常設癌症醫療品質小組,由具癌症診療相關專長 之醫療及行政等跨科部單位組成,其任務如下:

一、規劃、督導與評估機構內各項癌症計畫。

二、針對癌症計畫訂定年度重要工作、目標、優先順序、執行策略和相關 機制。

三、督導癌症資料庫管理工作。

四、建立院內同儕審查機制,以評估癌症診療與照護品質。

五、每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析,並出版癌症診療與照護報 告。

癌症醫療品質小組應自訂合宜之開會頻率和型式。

第 5 條
癌症防治醫療機構應建立癌症資料庫,其內容應包含癌症發生、診療與追 蹤等資料,每年並應分析報告。

前項資料庫之蒐集,應由機構內正式編制且經中央主管機關認證合格之專 責癌症登記技術人員負責執行。

機構每年新診斷癌症個案每五百案,應至少編制零點五名癌症登記技術人 員。

機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄,並依中央主管機關所訂之內 容、格式與時程,將資料提報至所委託之學術研究機構。

第 6 條
癌症防治醫療機構對於癌症資料庫之蒐集、處理、保護及利用,應依下列 規定辦理:

一、由醫師負責督導管理,並應建立資料蒐集、處理及保護之標準作業流 程及手冊,並據以執行。

二、訂定癌症資料庫提供作業原則,提供院內相關人員使用。

三、訂定癌症資料庫審查辦法,據以檢查癌症分期及其他登錄資料之正確 性與完整性。

第 7 條
癌症防治醫療機構應定期追蹤其癌症資料庫所建置之癌症個案,且對存活 癌症個案之追蹤率應達百分之七十以上。

前項追蹤間隔超過十五個月之個案定義為失聯個案,其比例應少於百分之 三十,並應作成書面紀錄。

第 8 條
癌症醫療品質小組或委員會每年應至少隨機抽取百分之十癌症個案進行資 料審閱,並將審閱過程、方法及結果作成書面紀錄。

第 9 條
癌症防治醫療機構應針對不同癌症訂定治療指引,並由多專科醫療團隊提 供下列整合性及持續性之癌症診療與照護:

一、心理諮商、社工、靈性照顧。

二、腫瘤護理、疼痛控制。

三、營養、衛教及藥物諮詢。

四、復健。

五、出院準備服務。

六、安寧療護或居家護理服務。

七、病友團體資訊。

第 10 條
癌症防治醫療機構應提供癌症病人專屬治療計畫,並指派專責醫師負責下 列工作:

一、負責協調及整合醫療團隊之癌症診療與照護,並定期於多專科整合團 隊會議上報告病例。

二、應於病歷內詳實記載癌症病人臨床及病理之癌症分期資訊及診療與照 護過程,並應定期於病歷記錄病情摘要及治療計畫。

第 11 條
癌症防治醫療機構應訂定多專科醫療團隊會議召開之適當頻率,會議並得 申請作為院內繼續教育之積分或時數。

前項多專科醫療團隊會議應作成紀錄,包括開會日期、地點、參與人員名 單及其專業領域,並載明所討論個案,係屬事前評估或事後報告。

第 12 條
癌症醫療品質小組或委員會應針對不同癌症別訂定每年平均應提多專科醫 療團隊討論之個案百分比,且討論個案中至少應有一半以上之比例著重於 問題解決、治療前評估、癌症分期或治療策略。

第 13 條
癌症防治醫療機構應藉由多專科整合團隊會議促進落實填寫癌症個案分期 資訊。

第 14 條
癌症防治醫療機構應使病人及其家屬充分了解檢查結果與治療方法,提供 以病人為中心之診療與照護,並建立病人及家屬參與治療決策之機制。

第 15 條
癌症防治醫療機構應針對下列單位分別訂定品質保證計畫,並據以執行品 質提升工作:

一、病理單位。

二、放射治療單位。

第 16 條
癌症防治醫療機構對於外科手術所切除之器官、組織及所有細胞診斷之檢 體,均應作病理檢查;臨床醫師於送檢時應提供臨床相關資訊,以作為病 理檢查之參考。

病理組織報告應列足夠之資訊,作為臨床醫師治療或填寫病理分期依據。

第 17 條
癌症防治醫療機構應建立癌症病人診療與照護之安全監測及管理機制,並 對下列病人安全相關措施作成書面資料或紀錄:

一、細胞毒性物質之處置及銷毀。

二、適當的隔離措施以進行感染管控及輻射線防護。

三、注射器材之管理。

四、腫瘤急症處理。

五、疼痛控制。

第 18 條
癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人,並應提 供下列相關作業準則予護理人員使用:

一、細胞毒性物質之處理 (含外滲、安全處置及銷毀) 。

二、血液製品之管理。

三、對正在接受放射線治療患者以及免疫不全患者之照護。

四、腫瘤急症。

五、疼痛控制。

六、病患及家屬之衛教。

七、輻射安全防護。

八、急救及症狀處理。

九、點滴注射。

十、不施行心肺復甦術意願書。

十一、照顧品質之持續改善。

第 19 條
癌症防治醫療機構內之癌症醫療照護人員應具備安寧療護專業知識,並應 提供癌症病人所需之疼痛控制、症狀緩解等安寧緩和醫療服務。

第 20 條
癌症防治醫療機構應提供癌症病人及其家屬足夠的癌症預防、篩檢、診斷 、治療、安寧療護等資訊。

第 21 條
癌症防治醫療機構應成立專責單位,置專人負責辦理社區衛教宣導計畫, 並與衛生局 (所) 或民間相關組織團體合作。

第 22 條
癌症防治醫療機構應訂定癌症預防衛教宣導計畫,該計畫應包含計畫目標 、活動方法、服務內容、結果評估等項目,並每年檢討與修正。

第 23 條
癌症防治醫療機構應依來院就診病人之需求,提供下列服務:

一、營養或飲食衛教。

二、戒菸或戒檳榔計畫及職業暴露等防癌衛教和介入計畫。

三、配合政府癌症篩檢政策,主動提供院內就診民眾、家屬及社區癌症篩 檢服務。

第 24 條
癌症防治醫療機構應建立癌症高危險群資料庫,並依據中央主管機關所訂 之內容、格式與時程申報資料,以提供篩檢、追蹤及研究之用。

第 25 條
癌症防治醫療機構應針對癌症醫療照護團隊中之醫師、護理人員、其他醫 療人員、癌症登記技術人員、社工人員等,提供癌症預防、診斷、治療、 安寧療護、醫學倫理、品質稽核、溝通技巧、資料庫品管等教育訓練,並 建立成果評核機制。

第 26 條
癌症防治醫療機構應訂定癌症診療與照護品質改善計畫,並建立品質持續 提升之監測及改善機制。

前項品質改善計畫活動,應有多專業人員之參與,且明確劃分相關人員之 職責,並應作成書面紀錄。

第 27 條
癌症醫療品質小組每年應指定二項以上之改善主題,並將其列入品質改善 計畫內。

改善癌症存活率應列為前項改善主題之一,並每年針對不同癌症分析存活 率。

癌症醫療品質小組對第一項所指定之每一改善主題,皆應定義一個以上的 品質測量方法,並據以辦理審核及評估其達成績效。

第 28 條
癌症防治醫療機構應針對癌末病患之療護,進行下列品質稽核活動:

一、身體症狀之控制。

二、癌末病患和家屬心理、社會、靈性之需求。

第 29 條
癌症防治醫療機構應參加中央主管機關針對下列主題辦理之診療品質保證 計畫:

一、乳房攝影。

二、子宮頸抹片。

三、陰道鏡。

四、病理。

五、安寧療護。

第 30 條
本準則自發布日施行。